Binnenkort...

Psychiatrie, wat verandert er het komend decennium? Een speculatief antwoord tijdens een brainstormmiddag van de Christelijke Hogeschool Ede op 3 november 2014.

Psychiatrie, wat verandert er het komend decennium?

(Gedachten over curriculumvernieuwing, studie sociaal werk, Christelijke Hogeschool Ede)

Voor het nadenken over curriculumvernieuwing over de studie sociaal werk aan de Christelijke Hogeschool te Ede, richt dit stuk zich vooral op de psychiatrie, als belendend perceel voor sociaal werk, met de vraag wat er in de psychiatrie het komend decennium zou kunnen veranderen. Sociaal werk vindt in de psychiatrie plaats, gaat er als verwijzende instantie vaak aan vooraf, en is tevens een domein voor uitstroom van uitbehandelde psychiatrisch patiënten. Ook de inzichten dat het psychische veel meer dan gesuggereerd betrekking heeft op de kwaliteit van onderlinge omgang, ofwel het sociale, geven aan sociale werk een preventieve functie ten aanzien van het ontstaan van psychiatrische problematiek. Wat volgt, gaat vooral over psychiatrie, maar kan mutatis mutandis even zo goed over sociaal werk gaan.

Digitalisering

Veel in de psychiatrie, maar ook in het sociaal werk, zal kunnen veranderen door toepassingen van digitalisering.

Digitalisering zal ook in de psychiatrie de komende tien jaren een veelheid aan diagnostische en therapeutische hulpmiddelen kunnen genereren. Dat zal mogelijk ook doorwerken in de organisatie van en mogelijk ook in kennisvorming van de psychiatrisch zorg

Digitalisering spreekt zeer tot de verbeelding, waarbij gemakkelijk de realiteitszin uit het oog kan worden verloren, of ook het moment van introductie te vroeg kan worden gekozen.

Aanhoudende digitalisering kan ook psychiatrische hulpverlening storen of ook zinloze toepassingen krijgen zodat er een even aanhoudende (wijsgerige, ethische en vakinhoudelijke) discussie nodig is om na te gaan waar grenzen worden overschreden, en digitalisering zou moeten worden teruggefloten.

Voorbeeld: webinars, interactieve real time colleges via internet, leken in de hoofden van hun bedenkers en makers in een grote vraag te gaan voorzien. Meerdere webinars in de psychiatrie moesten echter op het laatste moment worden afgezegd bij gebrek aan deelname. Zo werden een keer alle huisartsen in Nederland aangeschreven voor een webinar over de behandeling van de depressieve stoornis. Hierop tekenden tientallen huisartsen in, van wie er zich bij aanvang uiteindelijk nul aanmeldden.

Voorbeeld: in de psychiatrie moet worden ‘geromd’. ROM staat voor Routine Outcome Measuring, en bestaat feitelijk uit het per kwartaal digitaal invullen van vragenlijsten door patiënten en psychiatrische hulpverleners. ROM-men moet van de ziektekostenverzekeraars op straffe van kortingen. De veelheid van gegevens zou een maat over de kwaliteit van de zorg moeten genereren. Nadere inspectie, o.a. door alle zgn. kernhoogleraren in de psychiatrie in Nederland, leert dat methode noch aard van gegevens ooit een dergelijke maat kunnen opleveren.

Big data analyse

Qua diagnostiek en therapie wordt er reeds geïnvesteerd in app’s op smartphones, of in smartphone-achtige apparaatjes, die meerdere keren per dag vragen genereren voor patiënten, van wie de antwoorden als data in een database worden opgeslagen. In feite is de vorming van deze database bedoeld voor big data analyse, om – met grafieken en staafdiagrammen – de toestand van een individuele patiënten te beschrijven, maar ook voorspellingen over hun toestand te kunnen gaan doen, of ook interventies op maat te kunnen gaan voorschrijven (descripion, prediction,prescription). Dit type van analyse wordt ok sterk verbonden aan het idee om psychische hulpverlening te personaliseren, omdat beschrijvingen, voorspellingen of voorschriften per persoon zullen gaan verschillen.

Voorbeeld: aan de universiteit te Maastricht wordt de psymate – een smartphone-achtig apparaatje - in ontwikkeling gebracht.

3. Digitale metaforen over het psychische

Ook in het nadenken over psychopathogenese en diagnostiek en therapie in de psychiatrie zullen digitale metaforen meer en meer richting gaan geven aan het zoeken van nieuwe inzichten over wat daar gaande is. Het is überhaupt een verrassend – of misschien toch ook teleurstellend – gegeven in psychologie en psychiatrie hoezeer wetmatigheden of eigenschappen van psychisch functioneren ontleend worden aan die van het meest geavanceerde gereedschap. Het idee is dat wat met veel geestkracht is uitgevonden misschien ook iets – of alles – over de menselijke geest zelf zegt. Freud keek af van de stoommachine, die tot stand kwam door de natuurkundige inzichten van James Watt en diens stuwmodel, met weerstanden, energieën, druk, spanningen, en ventileren etc. etc.. Vandaag aan de dag staat computertechnologie model voor psychisch functioneren.

Gedachte: voor het christelijk denken is bezinning op dit gegeven uitermate zinvol, want enerzijds zal het modelleren van de menselijke geest naar het meest geavanceerde gereedschap leiden tot versimpelingen, maar anderzijds ook tot ideeën over praktische therapeutische interventies die zomaar strijdig zouden kunnen zijn met wat de HEERE van mensen wil. Als de stoommachineketel van de menselijke geest onder hoge druk kon komen te staan door het vuur van seksuele spanningen, dan moest ontploffing wel worden voorkomen met impliciete of expliciete goedkeuring van opluchtende seksuele gedragingen die vanuit christelijk perspectief zondig genoemd behoren te worden. In het alledaagse taalgebruik is de schijfopruiming van een computer doorgedrongen als het leeg maken van het hoofd. In dit verband is een verwijzing naar het speculatieve en intrigerende boek De Trinitate van Augustinus interessant die niet zozeer spiegeling van de mens en van diens geest aan geavanceerd gereedschap maar aan God, en dan m.n. aan Diens Drie-eenheid overdacht. Bij mijn weten is er nog nooit een studie gedaan naar de doorwerking in antropologische en psychologische theorieën van zijn mensbeeld als beeld van de Drie-enige God, Vader, Zoon en Heilige Geest.

Connectiviteit en plezier

Een hedendaagse metafoor om psychopathogenese te begrijpen betreft de computertechnologische metafoor van de connectiviteit (over het maken van verbindingen tussen computersystemen). Als angstigheid uit ettelijke ‘onderdelen’ bestaat, die alle onderling aan elkaar verbonden zijn en in hun onderlinge wisselwerking elkaar soms uitdoven of juist versterken, dan kan versterking overslaan op ‘onderdelen’ van depressiviteit waartussen hetzelfde aan de orde kan zijn, wat bij versterking kan overslaan op ‘onderdelen’ van psychoticiteit. Dit model verklaart hoe verschijning en ernst van angstigheid, of ook van depressiviteit of van psychoticiteit sterk per patiënt kunnen verschillen, of ook hoe de routes waarlangs het tot enige verschijning en ernst van een psychiatrisch toestandsbeeld komen kan, per patiënt kunnen verschillen. Het idee dat hier weer uit voortkomt is dat het minder zinvol wordt om over een en dezelfde diagnose voor veel patiënten te praten, maar eerder over varianten van mens-zijn, zoals Jim van Os, hen aanduidt in zijn recente boek “de DSM-5 voorbij”. Het lijkt erop dat deze metafoor aanleiding geeft tot hernieuwde belangstelling voor de betekenis van plezier, en de voorwaarden waaronder en omstandigheden waarin plezier beleefd kan worden, juist doordat plezier maakt dat mensen (nog net) niet aan angst, maar dan ook niet aan depressiviteit of zelfs aan psychoticiteit, en aan de varianten daarvan en routes daarnaartoe zouden kunnen toevallen.

Voorbeeld: een plenaire voordracht van het voorjaarscongres van de NVvP in 2014 werd gehouden door Morton Kringelbach, over de neurobiologie van (an-)hedonie, ofwel (geen) plezier. Het lijkt überhaupt van groot belang om mensen met beginnende psychiatrische problemen plezierige ervaringen te helpen opdoen. In dit verband kan nog worden opgemerkt dat de betrekkelijk geringe aandacht voor plezier in de psychiatrie te maken zou kunnen hebben met het feit dat veruit de meeste antidepressiva betrekkelijk weinig bijdragen aan het terugkrijgen van plezier, hoezeer het ontbreken ervan (anhedonie) één van de twee kernsymptomen van een depressieve stoornis is. Somberheid helpen ze wel verdrijven, maar dat is niet hetzelfde als het terugkrijgen van plezier. Vandaag aan de dag zijn er nieuwe antidepressiva (b.v. Agomelatine) die ook anhedonie helpen terugdringen.

Digitalisering verandert de betekenis van ruimten

Digitalisering veroorzaakt een verandering – van aanscherping tot verdwijning – van de betekenis van ruimten. Door digitale apparatuur hoeft iets vaak niet meer te gebeuren waar het eertijds gebeuren moest, wilde het gebeuren. Deze sferische veranderingen door digitalisering kunnen tevens leiden tot veranderingen van de functie van personen – of ook hulpverleners – die wel aan de eertijds vereiste ruimten noodzakelijkerwijs verbonden waren. Mensen – hulpverleners en patiënten, of hulpverleners samen, of patiënten samen – hoeven soms niet per se ergens bij elkaar te komen om samen iets te beleven, hoezeer de ongezamenlijkheid zelf de beleving ervan weer zou kunnen veranderen in intensivering of vervaging. Benutting van ruimten voor behandeling of voor verblijf van patiënten zou door inzet van digitale apparatuur kunnen veranderen. Geografische afbakening van zorgorganisaties voor de herkenning en behandeling van mensen met sommige psychiatrische aandoeningen zou minder nodig hoeven zijn.

Digitalisering en wetenschappelijk onderzoek

Het ideaal van big data analyse – d.w.z. het digitaal genereren van en verzamelen van veel data door digitale technieken maar ook de mogelijkheid om ze te analyseren dankzij de rekenkracht van computers – zal vast en zeker nader uitgewerkt kunnen worden in het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek.

Voorbeeld: verzameling van veel gegevens en de analyse ervan heeft geleid tot de vaststelling van een verband tussen slaapproblemen en dissociatieve stoornissen. De therapeutische suggestie is dat moeizaam gebleken en weinig effectieve therapieën van dissociatieve stoornissen kunnen worden vervangen door behandelingen die gericht zijn op het verbeteren van slaap.

Spraakherkennende en –analyserende computers – spraak zowel van hulpverleners als patiënten – zouden diagnostische en therapeutische aspecten van de psychiatrie en hun wisselwerking kunnen gaan ondersteunen, en b.v. de effectiviteit van psychotherapeutische of verpleegkundige interventies beter in kaart kunnen brengen.

MRI-scans

Digitalisering ligt evenzeer ten grondslag aan de beeldvormende technieken van MRI-scans, waarop behalve anatomische structuren ook fysiologische processen van hersenen te zien zijn. Deze scans geven – zoals iemand een schreef – een wow-effect, en kunnen qua betekenis zwaar overschat worden. In ieder geval zijn ze niet inzetbaar om bij individuele patiënten uit te maken wat zij in psychiatrisch opzicht mankeren. Wat op scans zichtbaar gemaakt wordt, is veelal wat onderzoekers daarop wilden gaan zien. In feite vinden zij in de hersenen terug wat zij al wisten. Overigens valt op dat kennis opgedaan aan scans (bv. over leren) doorgaans bevestigt wat daarover in nogal traditionele (pedagogische) opvattingen rond ging en vormgegeven werd, en terugkeer daarvan zouden kunnen bevorderen. De vondst van zgn. spiegelneuronen heeft hieraan zeker bijgedragen, als mensen blijken iets veel beter onder knie te krijgen als ze dat anderen eerst hebben zien voordoen. Mogelijk dat juist dit beeldvormende hersenonderzoek helpt verduidelijken waar toepassing van digitalisering beter niet gedaan kan worden.

Voor de psychiatrische therapie zouden de betekenis van scans wel kunnen zijn, dat ook niet-medicamenteuze interventies gunstige effecten hebben op hersenen, waardoor de inzet van medicijnen mogelijk betrekkelijker wordt. In dit verband kan gewezen worden op de niet invasieve inzet van b.v. transcraniële magneten om hersenwerking te beïnvloeden, of ook op die van de psychotherapie en de nieuwe varianten daarvan.

Genetica uit?

Genetica is in de psychiatrie mogelijk een minder veelbelovend onderzoeksterrein dat zij leek te moeten gaan worden. De veelheid van genen, het duizelingwekkend aantal van hun onderlinge betrekkingen, maar ook het – overerfbare – proces van toe- of ontsluiting van genen – de epigenetica – genereren meer hoofdbrekens van onderzoekers dan verklaringen of oplossingen voor psychiatrische ziekten van patiënten. Overigens geeft het verband tussen epigenetica en heftige negatieve emotionele ervaringen aanleiding te vermoeden dat ook hevige positieve emotionele ervaringen b.v. van godsdienstige aard kunnen leiden tot verandering in de epigenetica, en de overerving ervan op het nageslacht.

Het psychische: erbij horen

De opvatting over het psychisch functioneren van mensen lijkt steeds minder individualistisch te kunnen worden. Mensen gedragen zich vooral spiegelend aan andere mensen. Het verhaal van de menselijke autonomie, d.w.z. menselijk leven op geleide van zelf gemaakte keuzen, wordt meer en meer herkend als een mythe. Het psychisch functioneren duidt veel meer op het vermogen om onder de mensen te zijn, om ergens bij te horen. In de oude literatuur werd hiervoor het woord ‘interesse’ maar dan in het Frans gebruikt. Interesse – als Latijns woord - betekent letterlijk bijwonen. Mensen leven een ingebed of ingevlochten leven. Het moderne onderwijsideaal – ook in de psychiatrie – met de veel gehoorde vraag aan leerlingen of student ‘Wat vind je er zelf van?’ zou hierdoor wel eens achterhaald kunnen worden. In ieder geval zijn er weer voorbeelden bekend uit het onderwijs aan toekomstige psychiaters dan zij er met succes in geslaagd zijn om hun docenten weer te laten voor doen wat er van hen verwacht wordt. Binnen deze opvatting is er ineens veel meer aandacht mogelijk voor de wisselwerking tussen mensen onderling en met hun omgeving, en in therapeutische zin dus ook veel meer voor het beïnvloeden van wat zich buiten mensen of tussen mensen onderling en hun omgeving voordoet. In dit verband lijkt een herleving van een oudere opvatting over het psychische dat zich niet in de mens, maar daarginds buiten de mens bevindt, volop mogelijk. In christelijke kring klinken hierin het appèl (vgl. het formulier voor de viering van het Heilig Avondmaal) en principiële mogelijkheid door van leven zoeken buiten zichzelf (het ‘extra nos’) in Jezus Christus.

Met name voor sociaal werk zal deze socialisering van het psychische een preventieve functie ten aanzien van psychiatrische problematiek kunnen verstevigen.

Voorbeeld: het valt op dat m.n. Nederlanders veel op vakantie gaan, waarbij evenzeer opvalt dat hun eigen keuze voor een bestemming niet zelden dezelfde is als die van vele andere Nederlanders. De bijzondere inrichtingen van huizen b.v. in het katern Lux van de zaterdagse uitgave van NRC-Handelsblad lijken bijna alle op elkaar, en bijna iedereen heeft iets van IKEA.

Psychische energie

In het nadenken over het psychische functioneren van mensen komt ook de bevinding op over de afgemeten hoeveelheid en dus schaarste aan mentale energie die mensen dagelijks verbruiken kunnen, en om daarmee ‘duurzaam’ om te gaan, maar dan dus ook veel meer op routine en op rust te focussen, juist doordat het nieuwe en de onrust van veranderingen relatief veel mentale energie vragen. Voor zover hersenwerking een voorwaarde is voor psychisch functioneren, en hersenen ondanks hun betrekkelijk geringe gewicht tientallen procenten van de dagelijks te verbruiken energie behoeven, om minimaal te kunnen functioneren, kan psychische problematiek niet zelden verklaard worden uit een disbalans tussen wat iemand aan energie opdoet en verbruikt. Ook in dit veld valt op dat meer traditionele opvattingen over de wijze waarop b.v. een begrafenis of een eredienst wordt vorm gegeven het goed zouden doen. Originaliteit en opleuken kosten veel energie, en komen vanuit mentaal energetisch oogpunt in steeds kwader daglicht te staan. Mogelijk ligt hier de verklaring voor het gebruik van oppompende pepmiddelen zoals XTC tijdens massa-evenementen. Deze evenementen slurpen energie, zowel door hun tijdsduur als door hun oorspronkelijkheid. In dezelfde psycho-energetische lijn ligt de hernieuwde aandacht voor optimalisering van bioritmiek, en m.n. van de werking van de biologische klok, ter voorkoming van uitputting.

Voorbeeld: er zijn studies die uitwijzen dat meer traditioneel, sober en rustig vormgegeven begrafenissen veel meer kunnen bijdragen aan de verwerking van het overlijden van een dierbare dan begrafenissen die op een onvoorspelbare en originele wijze worden vormgegeven. De meest traditioneel vormgegeven religieuze erediensten trekken veruit de meeste mensen. Opleuken van erediensten is overigens vaak niet meer dan kopiëren van wat buiten erediensten leuk gevonden wordt. De kerkgenootschappen die haar erediensten opleukten om daarmee aantrekkelijk te willen worden voor anderen of te blijven voor eigen leden, lopen leeg. Kennelijk wordt de loopplank voor anderen dan eigen leden of voor op vertrek staande leden toch vooral gebruikt voor massale uitloop.

Andere organen dan hersenen

Het valt op dat ook de werking van andere lichamelijke organen dan hersenen in verband wordt gebracht met psychisch functioneren. Dan kan het gaan over de schildklier, waarvan de werking lijkt bij te dragen aan vorming van voor goede hersenwerking benodigde aantallen van bepaalde hersencellen. Ook de samenstelling van de ‘flora’ in de darmen raakt meer en meer in de belangstelling als aanstichter of bevechter van psychische aandoeningen. In het verlengde van deze aandacht voor andere organen dan hersenen ligt de aandacht voor interventies die de werking van andere organen zou verbeteren, b.v. andere voeding of ademhalingstechnieken.

Dr. J.W.G. Meissner, psychiater (PhD, MD, MA)

Kampen, 3 november 2014